Většina nádorů ledvin jsou nádory zhoubné, karcinomy, nezhoubných neboli benigních je menší část. V počátečních stádiích bývají karcinomy bezpříznakové, asymptomatické. Často je najdeme jako náhodný nález při ultrazvukovém vyšetření břicha. Při jejich růstu nacházíme nejčastěji krev v moči, hematurii, dále bolest v bederní krajině nebo hmatný nádor.
Cysta je dutinový útvar v ledvině s vlastní výstelkou, vyplněný tekutinou. Ojedinělé cysty ledvin jsou běžným a neškodným nálezem. Diagnostikují se nejčastěji ultrazvukem.
Nadledvina je endokrinní orgán. Je uložena v retroperitoneu, proto v případě postižení nadledviny nádorem, provádí případnou operaci urolog.
Nádor močovodu se vyskytuje poměrně vzácně, současně můžeme nalézt nádorové postižení i dutého systému ledviny, nebo sliznice močového měchýře. Častým příznakem bývá krev v moči- hematurie nebo ledvinová kolika, při odchodu krevních sraženin močovodem. Také nalézáme sekundární hydronefrózu, městnání moče v ledvině nad překážkou v odtoku.
Konkrement je solidní krystalická částečka v ledvině nebo i jiné části močových cest. Urolitiáza se většinou projeví jako akutní onemocnění renální(ledvinovou) kolikou. Méně často tupou bolestí v boku. Pokud je konkrement blízko močového měchýře může být také nucení na močení. Bolesti se často šíří do podbříšku a genitálu., nebo také z podbříšku do bedra. Krev v moči- hematurie často urolitiázu doprovází, u úplné překážky v odtoku moče ale může chybět. Pokud ledvinovou koliku doprovází teplota, jde o akutní stav, který vyžaduje bez odkladu urologické vyšetření a další léčbu.
Riziko recidivy urolitiázy bez léčby je až 80%. Mimo dostatečný příjem tekutin, kdy by měl pacient vymočit 2,5litru moče za den, to je vypít kolem 3 litrů tekutin, je potřeba změnit také stravovací návyky pacienta. Zamezení nadbytečného příjmu živočišných proteinů-bílkovin, nadměrného příjmu sodíku jsou základní principy prevence vzniku urolitiázy. Mimo absorbčí hyperkalciurie se doporučuje neomezovat příjem vápníku.
Akutní zánět ledviny provází spontánní a palpační bolest ledviny s napětím bederního svalstva na postižené straně. Je přítomna teplota nad 38ºC. Někdy nacházíme pálení při močení, kalnou moč či krev v moči. Pokud je pacient ve špatném celkovém stavu, nebo pokud je zánět ledviny provázen překážkou v odtoku moče je nutná léčba za hospitalizace. Při překážce v odtoku je třeba zajistit drenáž moče přes překážku drenážní hadičkou - splintem nebo nefrostomií.
Hydronefróza je rozšíření ledvinné pánvičky spojené s městnáním moče. Primární je častěji vrozená, sekundární vzniká následně při překážce, obstrukci, pod ledvinnou pánvičkou. Projevuje se bolestí v boku, ale může být i bezpříznaková. Někdy onemocnění prozradí až komplikace, především močová infekce. K hydronefróze může vézt i renální kolika pokud trvá déle nebo zhoubné nádory pokud jsou lokálně pokročilé či metastazují do mízních uzlin retroperitonea. Dále ji vídáme také v těhotenství při zvětšující se děloze a změně peristaltiky močovodu. Při dlouhotrvající hydronefróze ledvina postupně ztrácí funkci až se nakonec stává nefunkční - afunkční.
Retroperitomeum je prostor ve kterém jsou uloženy důležité orgány jako ledviny, močovody, nadledviny, velké cévy, slinivka, některé části trávící trubice, lymfatické cévy, nervy a nervové pleteně. Pojivová tkáň v retroperitoneu může být postižena nádorem, retroperitoneální fibrózou a vzácně pánevní lipomatózou. Onemocnění se nejčastěji projeví bolestí v zádech, hmatnou rezistencí či příznaky z útlaku orgánů retroperitonea.
Nejčastěji se projeví bezbolestnou hematurií(krev v moči) a to i jen zjistitelnou při laboratorním vyšetření moče. Makroskopická hematurie nemusí být zpočátku přítomna. Pacienti si dále mohou stěžovat na nucení na močení, pálení při močení, zvýšenou četnost močení. Bolest v pánvi a potíže s překážkou v odtoku moče se vyskytují až v pokročilejším stadiu. Po zjištění nálezu nádoru močového měchýře nejčastěji cystoskopicky nebo pomocí ultrazvuku pacient podstoupí endoskopickou operaci - snesení tumoru a odeslání na histologické vyšetření. Podle hloubky prorůstání tumoru je dělíme na svalovinu invadující karcinom a neinvadující neboli povrchový karcinom. Horší prognózu a nutnost radikální léčby mají pacienti s invadujícím karcinomem.
Zánět močového měchýře je typicky onemocnění žen, u mužů se s ním setkáváme častěji do 1. roku věku, kdy chlapci mají častější vrozené vady(chlopně močové trubice) než děvčata, dále po 60. roce, kdy jsou komplikací zhoršeného vyprázdnění dolních močových cest při zvětšující se prostatě. U žen je četnost vyšší od 3. roku věku, a ve fertilním věku onemocní zánětem močových cest pětina žen. Příčinou je topografická anatomie zevního genitálu, vliv hormonálních hladin a obranyschopnost sliznic. Klinické projevy cystitidy jsou bolestivé a časté močení, bolest za sponou, někdy teplota do 38st. Léčbou je podání antibiotik. U opakujících se infekcí i s následnou dlouhodobou nízkou dávkou antibiotika nebo imunoterapií.
Konkrement v močovém měchýři nejčastěji vzniká druhotně při zbytkové, reziduální moči, jako komplikace překážky v odtoku moče při zvětšení prostaty nebo při stenóze močové trubice. Projeví se nejčastěji příznaky současně probíhající infekce v moči, častým močením, a nucením na močení a krví v moči-hematurie. Léčba je operační, ať už endoskopicky nebo řezem v podbříšku. Současně je třeba řešit i příčinu, překážku v odtoku.
Striktura uretry je jizva vznikající následkem poranění nebo zánětlivého postižení močové trubice. Kontrakcí této jizvy, která není elastická, se zužuje průsvit uretry. Striktura se projevuje nespecifickými symptomy dolních cest močových (LUTS), kam patří slábnoucí proud moče, časté močení,
noční močení, urgence při infekci, pálení při močení. Komplikací může být epididymitida, bakteriální prostatitida, eventuálně vytvoření periuretrálního abscesu, které provází bolest a a někdy zvýšená teplota. Léčbou je endoskopické protnutí neboli uretrotomie nebo otevřená operace. V akutní fázi je potřeba derivovat moč pomocí katétru zavedeného přes podbříšek do močového měchýře, epicystostomie.
Striktura uretry u žen v dospělosti nejčastěji v zevní třetině, Lyonův prstenec. Projevuje se zhoršeným vyprázdněním, opakujícími se záněty močového měchýře, častým nucením na močení. Léčba spočívá v dilataci močové trubice v krátké celkové anestesii.
Karcinom prostaty je považován za jeden z hlavních medicínských problémů v mužské populaci. V Evropské unii činí úmrtí na karcinom prostaty 9% všech úmrtí na karcinom. Karcinom prostaty nemá specifickou symptomatologii. Mikční potíže typické pro benigní zvětšení prostaty je u karcinomu již známkou pokročilého onemocnění. Nemocný může vyhledat pomoc pro akutní retenci moče, hematurii, hemospermii nebo pro bolestivý kostní syndrom. U tohoto jsou příčinou bolestí mnohočetné metastatické změny. Naše snaha je zachycení karcinomu prostaty před nástupem příznaků, symptomů v ještě léčitelném stavu. K tomu nám pomáhá palpace prostaty přes konečník(per rektum, PR vyšetření), stanovení sérové hladiny PSA a transrektální ultrasonografie(TRUS). Ani tato 3 vyšetření nám ale neumožňují odlišit život ohrožující karcinom od nesignifikantních- život neohrožujících. Proto jsme nuceni při podezření na karcinom(nejčastěji při nálezu PSA nad obecně přijímanou hodnotu 4ng /ml) provézt bioptickou punkci, biopsii prostaty. Tato se provádí nejčastěji transrektálně, přes konečník. Odběr bioptických vzorků ze správného místa zajišťuje kontrola pomocí do konečníku zavedené ultrasonografické sondy. Při fůzní biopsii prostaty se ultrazvukový obraz prostaty softwarově propojí s obrazem z magnetické rezonance - MR prostaty, která biopsii předchází. Odebírá se kolem10 vzorků. Po výkonu může následovat přítomnost krve ve stolici a v moči. Sperma může být zabarveno ještě 3 měsíce po biopsii. Po biopsii mohou být přechodně i teploty až 39 stupňů. Proto je pacient zajištěn antibiotikem. V případě, že se zhoubný nádor prokáže, můžeme dle agresivity karcinomu navrhnout pacientovy radikální operaci, radikální ozáření prostaty, nebo hormonální léčbu případně jejich kombinace. V případě nižší agresivity karcinomu a vyššího věku pacienta můžeme také zvolit pravidelné sledování, a terapii odložit na dobu kdy dojde ke zhoršení nálezů.
Preventivní prohlídky prostaty, pokud je pacient bezpříznakový je vhodné zahájit v 50. roce věku. U pozitivní rodinné anamnéze i od 40. roku věku.
Vyšetření se skládá z rozhovoru s pacientem, fyzikálního vyšetření včetně palpace prostaty přes konečník(per rektum, PR vyšetření), stanovení sérové hladiny PSA a transrektální ultrasonografie(TRUS).
Potíže s močením(lower urinary tract symptoms - LUTS) se vyskytují u 30% mužů starších 65 let. Tyto potíže jsou způsobeny benigní hyperplazií prostaty(BPH). Nejedná se o život ohrožující onemocnění, ale o stav, který výrazně snižuje kvalitu života pacientů. Potíže začínají kolem 50. roku věku a postupně se s věkem horší. Zhoršuje se rychlost průtoku moči, objem zbytkové(reziduální) moči v močovém měchýři po mikci, zvětšuje se velikost prostaty. Projevy BPH jsou iritativní- častá frekvence močení, urgentní močení, četnost nočního močení a dále obstrukční - pocit neúplného vyprázdnění, přerušované močení, oslabení proudu moče a tlačení na močení. Dotazy na potíže s močením jsou obsaženy v I-PSS dotazníku, podle kterého se dá sledovat zlepšení mikce při léčbě BPH. Vyšetření pacienta je také zaměřeno na vyloučení jiných onemocnění prostaty, především karcinomu prostaty. Komplikace neléčené BPH jsou infekce močových cest, cystolitiáza, krev v moči, hypertrofie stěny močového měchýře s trabekularizací a tvorbou divertiklů močového měchýře nebo až selhání ledvin při oboustranné sekundární hydronefróze při dlouhodobé retenci moči. Při akutní úplné zástavě močení, retenci moči, je třeba přechodně zavézt permanentní močový katétr, a nasazením léků se pokusit o návrat spontánní mikce. Pokud se to nedaří, je pacient indikován k operaci. Léčbu BPH spočívá v režimových opatřeních, podání léků a při nedostatečném efektu i v operační léčbě. Cílem léčby BPH je zlepšeni kvality života. Volba léčby proto závisí na intenzitě obtíží a zohledňuje stav a přání nemocného.
Akutní záněty prostaty jsou většinou způsobeny vzestupnou infekcí z močové trubice, pohlavně i nepohlavně přenosnými kmeny. Akutní prostatitidy jsou stavy s vysokou teplotou, bolestí v oblasti prostaty a to i výraznou palpační. Může být výtok z močové trubice a pal při močení. Chronické záněty prostaty se spíše projevují dyskomfortem na hrázi a potížemi při sexu. Při zhoršení chronického zánětu se přidává mírné zvýšení teploty, citlivost prostaty a výtok z močové trubice.
Prostatolitiáza je výskyt krystalických částeček v prostatě. Je klinicky asymptomatická. Palpačně někdy vzbuzuje podezření na karcinom prostaty. Rtg snímek napoví o správné příčině, také i negativní biopsie prostaty a nízké PSA spolu s transrektální ultrasonografií(TRUS) mohou prostatolitiázu potvrdit.
Inkontinence moče je nedobrovolný únik moče. Převážně se jedná o stresovou inkontinenci, kdy únik vzniká při zvýšení nitrobřišního tlaku bez současné kontrakce svaloviny močového měchýře. Při poskočení, zakašlání, změně polohy atd. Další skupina je inkontinece urgentní, která je spojena s naléhavým nucením na moč. K rozlišení obou hlavních nám pomáhá urodynamické vyšetření. Inkontinence z přetékání(paradoxní ischurie) je mimovolná ztráta moče při přeplněném močovém měchýři, retenci moči.
Infekce vyvolané chlamyda trachomatis jsou nejčastěji pohlavně přenosné bakteriální onemocnění. Akutní fáze onemocnění je snadno léčitelná antibiotiky ale také často bezpříznaková či jen vyvolávající malé obtíže. V klinickém obraze obvykle pacient pociťuje nespecifické symptomy dolních močových cest nebo chronické pánevní bolesti. U mužů nás k diagnóze často vede pal v močové trubici a čirý či bělavý výtok. Také se může projevit zánětem nadvarlete. U žen se může projevit zánětem děložního čípku nebo se šíří do děložní dutiny a vejcovodů. Léčba chronických forem je svízelná. Tyto infekce nalézáme téměř vždy u tubární sterility, mimoděložního těhotenství, chronické pánevní bolesti, sterility u mužů a nezřídka u bolestivé artritidy. Potenciálně také u autoimunitních onemocnění a zhoubných nádorů. Mezi další intracelulární mikroorganismy patří ureaplasma a mykoplasma. Předcházet závažným následkům lze změnou sexuálního chování, především používáním kondomů. Samozřejmá je současná léčba sexuálních partnerů.
Karcinom varlete představuje 1-1,5% všech zhoubných nádorů u mužů. Častěji se vyskytuje u pacientů s anamnézou nesestouplého varlete a hypotrofického varlete. Projevuje se jako nebolestivý hmatný útvar ve skrotu. Diagnózu většinou potvrdí již ultrazvukové vyšetření. V 95% se jedná o tumor ze zárodečných buněk. Léčba je v první fázi operační s odstraněním postiženého varlete a přilehlého semenného provazce. Dále dle došetření následuje léčba onkologická. V současné době má karcinom varlete vynikající procento úspěšného vyléčení, 95% u karcinomů nižšího stadia a o něco méně u pokročilejších onemocnění.
Hydrokéla je onemocnění, při kterém dochází k nahromadění tekutiny ve skrotu kolem varlete. U dospělých pacientů příčinu nejčastěji nezjistíme. U menší části vzniku předchází trauma, zánět, nádor nebo torze varlete. Punkce má efekt pouze dočasný, při obtížích pacienta indikujeme operační léčbu.
Při nálezu cystických útvarů za a nad varletem a nadvarletem se jedná o cystu nadvarlete pokud je vyplněna tekutinou nebo o spermatokélu pokud obsahuje spermie. Při obtížích indikujeme operační léčbu.
Varikokéla je rozšíření žil kolem semenného provazce. Častěji se vyskytuje vlevo. Indikací k operaci nebo sklerotizaci je nejčastěji zmenšení objemu varlete s varikokélou oproti druhé straně, bolestivá varikokéla vyššího stupně a neplodné manželství s průkazem poruchy spermiogeneze partnera.
Torze varlete je akutní urologická příhoda vyvolaná otočením varlete kolem cévní stopky. Již po několika hodinách vznikají nevratné změny na varleti. Proto by torze měla být vyřešena do 6 hodin od začátku bolestí. Častěji se vyskytuje v době dospívání u chlapců mezi 12 až 18 lety. Projevuje se náhle vzniklou silnou bolestí ve varleti. Bolest může vystřelovat do třísla, pacient pociťuje nevolnost či zvrací. Od tohoto stavu je třeba odlišit orchyepididymitidu, uskřinutou tříselnou kýlu, úraz skrota, hydrocelu, nádor varlete a edém skrota. Při podezření na torzi varlete doporučuji co nejdříve vyhledat ošetření na nejbližším urologickém oddělení v nemocnici. Počítejte s tím, že pokud bude potřeba operační zákrok v celkové anestesii, nesní před tímto pacient jíst a pít.
Většina zánětů nadvarlete, epididymitid, vzniká z infekce pocházející z močové trubice. Zánět nadvarlete je bolestivé onemocnění s vysokou teplotou, zvětšením objemu postižené poloviny skrota. Pálení při močení a výtok z močové trubice spíše nevídáme. Při neléčeném zánětu dochází k tvorbě hnisavých ložisek, abscesů s možností provalení přes kůži. Léčbu provádíme antibiotiky, u těžšího průběhu je nutná i operační revize s odstraněním varlete a drenáží.
Zánět varlete, orchitida, je nejčastěji součástí klinického obrazu virové parotitidy. Přenáší se kapénkovým přenosem. Orchitida se vyskytuje až u třetiny nemocných. Léčba je klidový režim, analgetika, antipyretika, místně obklady na skrotum.
Karcinom penisu je v Evropě vzácně se vyskytující onemocnění. Nejčastěji je primární nádor lokalizován na žaludu penisu a na předkožce. Většinou je při manifestaci přítomna i fimóza. Pokročilé nemocnění se šíří do mízních uzlin v tříslech a následně do pánve. Nakonec nalézáme i vzdálené metastázy. Kromě procesů s chronickým drážděním při špatné hygieně se sdružují s výskytem karcinomu penisu i virová infekce papilomaviry.
Fimóza je zúžení předkožky, při které nakonec nejde předkožka přetáhnout přes žalud, tímto je znemožněna pravidelná hygiena. Stav je častější u pacientů s cukrovkou. Komplikací jsou především opakované záněty, při chronickém průběhu i karcinomy penisu. Fimoza se léčí obřízkou, cirkumcizí.
Balanitida, balanitis, balanoposthitis, je zánět žaludu penisu a předkožky. Dělíme je na infekční a neinfekční. Onemocnění je opět častější u diabetiků, především kvasinková infekce, dále u nemocných se sníženou imunitou a s nízkou hygienou genitálu. Může vzniknout i při mikrooděrkách předkožky po pohlavním styku. Léčba je nejčastěji lokální aplikací mastí.
Krátká uzdička, frenulum breve, dělá potíže především při erekci penisu. Léčba je protětí uzdičky nejčastěji v místním umrtvením ambulantně, frenuloplastika.
Synechie předkožky, prepucia, jsou vazivové srůsty obou listů předkožky. U kojenců se s uvolněním předkožky pomocí aplikace masti s kortikoidem zažíná již od 1.do 2. roku věku dítěte. Při neúspěchu masti se provádí uvolnění předkožky dle nálezu buďto ambulantně, nebo v nemocnici v krátké anestesii.
Jsou to benigní výrůstky způsobené virovou infekcí HPV virem. Cílem terapie je odstranit přítomné leze a ovlivnit potíže, nikoliv eradikovat HPV. Jsou výrazně sdružena s výskytem genitálních zhoubných nádorů a karcinomů děložního čípku u žen. Subklinická HPV je mnohem častější než výskyt kondylomat.
Priapizmus je vzácné onemocnění a je charakterizováno dlouhodobým ztopořením mužského pohlavního údu. Nejde o normální stav. Tato chorobná erekce je bolestivá, obtěžující. Nejčastěji vzniká bez souvislosti se sexuální aktivitou. Dostavuje se jako komplikace při nemocech krevních, některých onemocněních nervové soustavy, nádorech v oblasti hráze a pánve. Dále po aplikacích látek na podporu erekce přímo do topořivých těles. Často se příčinu nepodaří objasnit. Toto onemocnění je urgentní a vyžaduje léčbu za hospitalizace v nemocnici nejčastěji odsátím obsahu topořivých těles a jejich výplachem nebo operací. To vše probíhá v celkové anestesii.
Porucha erekce, erektilní dysfunkce je trvalá neschopnost (trvající minimálně 6 měsíců) muže dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou pro uspokojivý sexuální styk. Jednorázové selhání není erektilní dysfunkcí. Léčba první volby, která zahrnuje perorální léčbu, podtlakový erektor a psychosexuální terapii.
Perorální léčbou jsou preparáty blokující aktivitu enzymu 5-fosfodiesterázy, Viagra a Cialis. Absolutní kontraindikací k jejich užití je podávání nitrátů a relativní kontraindikací je akutní koronární ischémie.
Při stárnutí muže dochází k pozvolnému snížení hladiny mužského pohlavního hormonu, testosteronu. Tento proces nelze srovnat se situací při menopauze u žen, neboť jde o proces pozvolný. Z tohoto důvodu se také nepoužívá označení andropauza, ale termíny ADAM nebo PADAM (androgen decline in aging male, partial androgen deficienty of aging men). Snížení testosteronu se projevuje jako úbytek svalové hmoty, prořídnutí pohlavního ochlupení, břišní obezita, dále sexuální potíže jako snížená sexuální aktivita, potíže s erekcí, snížení libida, snížený objem ejakulátu, v neposlední řadě nervové a vazomotorické příznaky - návaly horka a pocení, poruchy spánku poruchy nálady. Dochází i k ovlivnění kognitivních funkcí - nervozita nebo naopak letargie, pokles sebevědomí, snížený pocit duševní energie, deprese a pocity úzkosti, zhoršení krátkodobé paměti. Z dalších příznaku ještě zmíním úbytek červených krvinek a snížení imunity. Léčbou je dodání hormonu v tabletách nebo v injekční formě. Před zahájením terapie musí být pacienti vyšetřeni prostaty přes konečník(PR) a musí mít vyšetřeno PSA, vzhledem k hormonální závislosti karcinomu prostaty.
V současné populaci je až pětina párů nechtěně bezdětných. Na straně muže nalezneme příčinu u 40 - 50 % párů a u dalších 20 % se kombinuje příčina neplodnosti ze strany muže i ženy. Průměrný počet mužských pohlavních buněk - spermií v populaci mužů klesl za posledních 50 let o 50 %. K příčinám mužské neplodnosti patří negativní vliv toxických látek z vnějšího prostředí jako jsou záření a chemické látky, dále záněty močopohlavního ústrojí, mechanické poškození nebo opožděný sestup varlat u chlapců, varikokéla- rozšířené žíly v oblasti semenného provazce, genetické poruchy a poruchy sexuální funkce. Často se příčinu nepodaří stanovit. K základním vyšetřovacím metodám patří zevní vyšetření pohmatem, hormonální vyšetření a vyšetření semenné tekutiny, ejakulátu tzv. spermiogram.
Hematurie je přítomnost krve(červených krvinek) v moči. Nejde o nemoc, ale může být příznakem velké řady i vážných onemocnění v močovém traktu, včetně nádorových. Makroskopická je na pohled červená moč různě intenzivního zbarvení, mikroskopická je patrná při vyšetření pod mikroskopem. Při makroskopické hematurii je třeba vyhledat vyšetření urologa ihned. Hematurii může způsobit onemocnění ledvin a močovodů- zánět, kámen, poranění, nádorové onemocnění. Při onemocnění močového měchýře- nejčastěji zánět, méně často nádorové onemocnění, vzácně kámen nebo poranění. Nakonec v oblasti močové trubice a prostaty- vzácně poranění, častěji krvácení ze zbytnělé prostaty u starších mužů. Další vyšetření při zjištění hematurie jsou laboratorní vyšetření krve a moči, ultrazvukové a rentgenové vyšetření, cystoskopie.
Hemospermie je přítomnost krve ve spermatu. Poměrně častá je u muže kolem třicátého roku věku. Pravděpodobnost skryté malignity je velmi malá. U muže nad čtyřicet let s déletrvající hemospermií musíme v první řadě pátrat po nekontrolované hypertenzi. Hemospermie může být jejím prvním projevem.
Podrobné urologické vyšetření je indikováno u muže nad čtyřicet let, u něhož opakovaná hemospermie je doprovázena mikroskopickou hematurií v mezidobí mezi ejakulacemi. Algoritmus je pak stejný jako u každé jiné hematurie, viz výše. Hemospermie buď spontánně odezní, při podezření na zánět se podávají antibiotika.
Strangurie je řezavá bolest při močení, pálení při močení. Příčinou je nejčastěji zánět močového měchýře a močové trubice, dále podráždění po operacích v močových cestách, cystoskopii, po zavedeném močovém katétru. Vzácněji strangurii způsobuje odchod konkrementu, kaménku, dolními močovými cestami.
© 2009 MUDr. Michal Hálek